FEDERACIÓN DE HÍPICA DE LA COMUNIDAD VALENCIANA

Nombre

Apellidos

Fecha de Nacimiento *

DD/MM/AAAA

N.I.F. / Pasaporte

Domicilio ¹

Localidad

Provincia

Código Postal

E-Mail ²

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Teléfono

Fax

Tipo licencia

	Autonómica de NO competidor
	Autonómica de Competidor
	Deportiva Nacional de Competidor

Club

Galope acreditados

Modalidad

Archivo adjunto ³

* En caso de ser menor de edad, será necesario descargar el formulario y hacerlo llegar con la autorización parental firmada,
de lo contrario no se tramitará la licencia
¹ Debe indicar el domicilio para el envio de la Licencia
² Debe hacer constar el e-mail para ponernos en contacto con usted.
³Debe adjuntar el archivo correspondiente al justificante del ingreso del importe de la licencia